- Hola Ana María, ¿cómo surge la idea de llevar adelante esta publicación?
Todo surgió durante la reunión que tuvo lugar en Febrero de 2018, en el marco del Congreso que anualmente organiza la Sociedad Americana de Nutrición Enteral, Parenteral y Metabolismo, conocido como Clinical Nutritional Week. En esa oportunidad fui invitada a disertar en Las Vegas, Estados Unidos, en una Reunión de Consenso sobre el tema en cuestión, la suplementación de micronutrientes en nutrición parenteral, junto con otros profesionales de la salud, dedicados a la investigación. Justamente, en ese encuentro, se decidió publicar lo que surgiera del trabajo de actualización y consenso global sobre micronutrientes en pacientes adultos que reciben nutrición parenteral, es decir, nutrición por vía endovenosa.
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- ¿Qué son los micronutrientes Ana y cómo impacta la nutrición parenteral en satisfacer sus requerimientos?
Los micronutrientes son las vitaminas y oligoelementos, componentes esenciales de la nutrición, necesarios para el ser humano y los animales en pequeñas cantidades (del orden de los microgramos, es decir 1000 veces menos que los miligramos). Las vitaminas son componentes orgánicos mientras que los oligoelementos son minerales inorgánicos.
Estos micronutrientes son constituyentes de los sistemas biológicos, intermediarios en el metabolismo; tienen actividad antioxidante (selenio, zinc, vitamina C, etc.), rol en la cicatrización de las heridas (vitamina A, zinc, etc.), en la inmunidad celular (Fe, Zinc, Selenio); participan en la coagulación de la sangre (hierro, cobre, vitaminas: B12, B6, C); síntesis de proteínas de fase aguda (zinc, cobre); crecimiento de los niños y ganancia de peso en adultos (zinc, manganeso, varias vitaminas).
En la dieta normal por boca, todos estos micronutrientes son aportados por la alimentación equilibrada (frutas, verduras, carnes, cereales, etc.). Si bien ha sido muy difícil identificar su esencialidad en el hombre, en los inicios de la nutrición endovenosa, las deficiencias observadas han permitido vislumbrar la necesidad de aportarlos. De todas maneras, no se sabe con certeza, aún hoy, las dosis necesarias según la edad y las diferencias fisiológicas y patológicas de los pacientes que reciben nutrición parenteral.
Algunos minerales pueden ser esenciales o tóxicos, según su concentración. El exceso de aluminio produce problemas neurológicos, enfermedad ósea y hepática, y el exceso de hierro (Fe) satura la capacidad de unión del Fe a la transferrina y produce aumento de la incidencia de ciertas infecciones por disminución de la función inmunológica. La administración excesiva de manganeso (Mn) en pacientes con nutrición parenteral produjo depósitos en el ganglio basal provocando problemas neurológicos, pancreatitis y disfunción renal.
La importancia de los micronutrientes en nutrición parenteral es conocida desde hace décadas; sin embargo, la prescripción de vitaminas y oligoelementos no se realiza en forma rutinaria. Esto se debe, entre otras causas, al desconocimiento sobre el tema de los profesionales de la salud, a la falta de medición y técnicas de cuantificación accesibles en la clínica para la valoración del estado nutricional con respecto a muchos de estos micronutrientes.
Las publicaciones en revistas científicas durante los últimos años han evidenciado que la insuficiente o falta de administración de micronutrientes en los pacientes que reciben nutrición parenteral ha producido graves estados de deficiencia y, en algunos casos, muertes. En pacientes con nutrición parenteral prolongada se observaron manifestaciones y síntomas de raquitismo en niños y osteomalacia en adultos (Vit. D); ausencia de visión nocturna (Vit. A, zinc); desórdenes de la coagulación y óseos (Vit. K); pancitopenia en niños y adultos (cobre); acrodermatitis enterohepática (zinc); intolerancia a la glucosa (cromo); modificación del color del cabello en niños (Mn), etc.
- ¿Cuál fue el objetivo de realizar la publicación?
A lo largo de los años las sociedades científicas de nutrición de los diferentes países han desarrollado guías y directrices para ayudar al equipo de salud en la prescripción, administración y monitoreo de micronutrientes en nutrición parenteral, pero con serias discrepancias entre las distintas recomendaciones de las guías.
Por otro lado, los productos farmacéuticos existentes en el mercado para uso intravenoso pueden presentarse, según el país, como vitaminas liposolubles o hidrosolubles por separado, solas; todas las vitaminas en una misma ampolla o en forma individual. En el caso de los oligoelementos, en general, son productos multielementos y en pocos países existen productos individuales. Se han comprobado dificultades para la correcta administración de los micronutrientes debido, entre otras causas, a la ausencia en algunos países del mundo de productos endovenosos o, en la mayoría de ellos, contienen dosis mayores o menores de acuerdo a los conocimientos actuales.
Por estos motivos, el objetivo de esta publicación fue obtener un documento de consenso internacional, en base a la evidencia científica disponible hasta la fecha sobre los requerimientos y necesidades especiales de micronutrientes en los pacientes adultos que reciben nutrición por vía endovenosa.
La investigación y estudio de las necesidades de estos nutrientes necesarios en tan pequeñísimas cantidades es difícil y requiere equipos muy específicos y poco accesibles, como la espectroscopía de absorción atómica o de emisión óptica. En la Universidad de Belgrano, con la colaboración de la Universidad de Buenos Aires y la Comisión Nacional de Energía Atómica, hemos investigado no sólo los requerimientos de algunos micronutrientes en pacientes críticos que reciben nutrición intravenosa, sino también continuamos trabajando en la validación de los métodos de estudio y en la determinación de minerales existentes, como impurezas en los productos farmacéuticos utilizados para preparar la nutrición parenteral que pueden representar un riesgo para estos pacientes.
- ¿Cuál fue la metodología de trabajo, frente a esta diversidad de situación, para llegar al documento final publicado?
Fueron invitados a participar reconocidos profesionales sanitarios, expertos en el tema, para así conformar un panel interdisciplinario y desarrollar una declaración de consenso internacional. Se realizaron reuniones presenciales iniciales en varias regiones (América del Norte, América Latina, Europa, África y Asia), donde se discutieron el alcance y la planificación del documento. Por último, durante 2018, trabajamos on line, respondiendo preguntas específicas, profesionales de África, Argentina, Brasil, Canadá, Estados Unidos, India, Inglaterra, Suiza, Uruguay entre otros.
- ¿Cuál es el aporte de esta publicación?
Se arribó a un conceso con respecto a las dosis de micronutrientes en los pacientes adultos que reciben nutrición parenteral. Se abordaron las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) e hidrosolubles (vitamina C y las del grupo B) y los oligoelementos (cobre, yodo, hierro, selenio, zinc, cromo, manganeso y molibdeno).
Este trabajo reviste vital importancia para evitar los riesgos de reacciones adversas por la falta o exceso en la administración a los pacientes, ya que la dosis requerida de estos nutrientes se encuentra muy cercana entre la acción terapéutica y la tóxica. Además, es muy promisorio haber abordado los requerimientos en los enfermos críticos que padecen diferentes patologías tales como cáncer, quemados, diabetes, pancreatitis, síndrome de intestino corto, entre otras. Esta recopilación de investigaciones y experiencias colaborará no sólo con los profesionales de la salud sino con la industria para la fabricación de nuevos productos farmacéuticos que se adapten a los conocimientos actuales.
Se continuará trabajando para llegar a un consenso en las dosis para pacientes pediátricos que reciben nutrición parenteral, ya que no fue posible alcanzar conclusiones debido a las diferencias fisiológicas, metabólicas, de requerimientos y objetivos nutricionales en esta población. Asimismo, falta aún llegar a acuerdos con respecto a otros nutrientes como flúor, aluminio, boro, etc.
Considero que es muy importante continuar investigando y promoviendo el trabajo interdisciplinario de profesionales de diferentes países, no sólo para conocer las problemáticas locales sino para llegar a conclusiones que favorezcan la salud de la población.
- Ana, felicitaciones y muchas gracias!!!
Parenteral Provision of Micronutrients to Adult Patients: An Expert Consensus Paper.
Blaauw R, Osland E, Sriram K, Ali A, Allard JP; Ball P, Chan L-N, Jurewitsch B, Logan Coughlin K, Manzanares W, Menéndez AM, Mutiara R, Rosenfeld R, Sioso M , Visser J, and Berger MM.
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El documento fue publicado en la Revista Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2019;43(1): S5–S23. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition DOI:10.1002/jpen.1525 wileyonlinelibrary.com